~Lenfadenopatili Hastaya Yaklaşım
Lenfadenopati özellikle enfeksiyonların seyri sırasında çocukların hemen çoğunda görülür.
Öylesine ki bazen tam tersi durum patolojik kabul edilebilir; örneğin sık hastalanan bir
çocukta lenf nodları palpe edilemiyor ise immün yetmezlikten şüphelenmek gereklidir. Tüm
pediatrik yaş grubunda sağlıklı popülasyonda %38-45 kadarında ve hasta çocukların %65
kadarında lenfadenopati saptandığı bildirilmektedir. Yenidoğanda lenfadenopati nadir
saptanırken, 4-8 yaş arasında bu oran %90’lara varmaktadır. Büyük bir kısmı enfeksiyonlara
sekonder olarak meydana gelir ve akut seyir göstererek enfeksiyonun kontrol altına alınması
ile bir süre sonra geriler. Buna karşın enfeksiyona eşlik etmeyen ve birlikte diğer bulguları
olan (HSM, peteşi-ekimoz gibi) ya da bir nedene bağlanamayıp nonspesifik tedaviye cevap
vermeyen ve beklenmeyen bölgelerde saptanan (örneğin ön servikal yerine arka servikal)
kronik lenfadenopati özellikle altta yatan bir maliğn hastalığın ekarte edilmesi açısından son
derece önemlidir. İki yaş altında maliğnite oranı %10,7 iken, 12 yaş üzeri grupta bu oranın 4
katına çıktığı (%44,7) saptanmıştır. Lenf nodu boyutu 3 cm üzerinde ise maliğnite olasılığı
yüksektir. Dört-6 hafta icinde küçülmeyen ya da 8-10 hafta içinde yaşa göre normal boyutlara
dönmeyen lenf bezi büyümeleri de maliğnite düşündürmesine karşın, çok uzun süredir
mevcut olan ve büyüme göstermeyen kitlelerde maliğniteden uzaklaşılır. Ancak Hodgkin
lenfomalı olgularda tanı konulmadan önce 6-12 ay süren ve enfeksiyon atakları sırasında
büyüyerek daha sonra bir miktar gerileme gösteren lenfadenopati varlığı olabileceği
unutulmamalıdır.
Aile hekimi veya pratisyen hekime gelen lenfadenopatili hastaların yaklaşık %10’u uzman
hekime, %3-5’i hematoloji ve onkoloji uzmanlarına ulaşmaktadır; biyopsi alınması gerekenler
%2-3 ve maliğnite çıkanlar ise %1,2 kadar olduğu saptanmıştır.
Anamnez: Öyküde lenfadenopatinin ne zamandır mevcut olduğu, giderek büyüyüp
büyümediği, ateş, boğaz ağrısı, öksürük, terleme, eklem ağrısı, döküntü, kolay morarma,
burun kanaması, kilo kaybı olup olmadığı sorulmalıdır. Ayrıca ilaç kullanımı, aşı öyküsü,
hayvan ısırığı, hastalarla temas öyküsü, seyahat öyküsü, çiğ süt ve süt ürünleri kullanımı
mutlaka sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene: Lenfadenopati nedeniyle getirilen hastaların genel sistemik muayenesi
mutlaka yapılmalıdır. Lenfadenopatinin lokalize yada yaygın olup olmadığı, sayısı,
büyüklükleri, kıvamı, mobil olup olmadığı ve enflamasyon bulgularının varlığı araştırılır.
Ayrıca özellikle olası eşlik edebilecek olan döküntü, ikter, peteşi, ekimoz ve
hepatosplenomegali varlığı araştırılmalıdır.
Laboratuvar: Lenfadenopati ile başvuran çocuklarda tam kan sayımı ve periferik yayma
değerlendirmesi ilk yapılacak laboratuvar incelemesidir ve tanı ve ayrıcı tanıda oldukça
değerlidir. Pansitopeni, lösemi ve nöroblastom gibi maliğn hastalıklar seyrinde görülebileceği
gibi sistemik viral ve bakteriyel enfeksiyonların seyrinde de saptanabilir. Beyaz küre
yüksekliği ve sola kayma bakteriyel enfeksiyonlarda görülürken, lenfomonsitoz EBV, CMV,
toksoplazmozis gibi sistemik enfeksiyonlar yanında lösemilerde de görülebilir.
Eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP özellikle tüberküloz, kollajen doku hastalıkları ve
maliğnitelerde çok yüksek olarak saptanır. Kan biyokimyasında karaciğer fonksiyon
testlerinde yükselme infeksiyöz mononükleozu, ürik asit artışı maliğn hastalığı işaret edebilir.
Radyolojik olarak direk grafiler ve ultrasonografi ilk değerlendirmede yararlanılan
görüntüleme yöntemleridir. Lenfadenopatili hastalarda öykü ve fizik muayene ile bir
yönlendirme olamamış ise olası mediastinal lenfadenopati veya kitle şüphesi ile iki yönlü
akciğer grafisi mutlaka çekilmelidir. Ultrasonografi lenf nodları hakkında ayrıntılı bilgi verir.
Etraf dokularla ilişkisi, sayı ve boyutları, hilus yapısının korunup korunmadığı, apse gelişip
gelişmediği özellikle araştırılır. Olası bir hepatosplenomegali ve lenfadenopati açısından
batın ultrasografisi yapılır.
Serolojik çalışmalardan öncelikli olarak CMV, EBV, toksoplazma için testler istenir. Olguya
göre karar verilmek üzere kedi tırmığı hastalığı, tularemi, HIV, HHV-6, brusella gibi ajanlar
için tetkikler istenebilir. Deri testlerinden PPD, özellikle akciğer grafisinde anormal görünüm
saptanan hastalarda istenmelidir.
Kemik iliği aspirasyon/biyopsisi: Tüm lenfadenopati olgularında yapılmaz ancak aşağıdaki
durumlarda mutlaka değerlendirilmelidir:
- En az 2 aydan beri giderek büyüyen lenfadenopati
- Kilo kaybı
- Kemik ağrıları
- Hepatosplenomegali
- Maksiller/mandibular kitle
- Retroorbital kitle
- Batında kitle
- Anemi, trombositopeni, blast
- Akciğer grafisi anormal ise
- Supraklavikular LAP varsa
Biyopsi: Lenfadenopati nedeni saptanamaz ve patolojik boyutlarda olmaya devam ederse,
aspirasyon olası bir lenfomayı göstermede yetersiz kalacağı ve boşuna zaman kaybına
neden olacağı için tercihen eksizyonel biyopsi yapılması önerilir. Aşağıdaki durumlarda
biyopsi endikasyonu vardır:
- Sürekli ve açıklanamayan ateş, kilo kaybı ve gece terlemelerinin eşlik etmesi
- Sert, ağrısız ve çevre dokuya fiske olması
- Uygun antibiyotik tedavisine rağmen lenf nodunun büyümeye devam etmesi veya
yenilerinin ortaya~Lenf nodunun büyümesine lenfadenomegali, lenf nodu boyutu ve yapısının bozulduğu tüm
lenf bezi hastalıklarına ise lenfadenopati adı verilir. Bunun dışında lenf nodunun
inflamasyon bulguları ile birlikte (ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı) büyümesine lenfadenit
denir. Çocukluk çağında supraklavikuler bölgede 0,3 cm, aksiler, epitroklear, oksipital,
postaurikuler bölgede 0,5 cm, servikal bölgede 1 cm, inguinal bölgede ise 1,5 cm,
abdomende 2 cm ve mediastende 1,5 cm büyüklüğe kadar normal kabul edilebilir.
Erişkinlerde beniğn tiroid hastalıkları hariç boyun kitlelerinin %60-80’i neoplastik kökenli iken,
pediatrik ve genç erişkin hasta grubunda boyun kitlelerinin %85’inin nedenini infeksiyöz
nedenler ve konjenital kökenli kist ve malformasyonlar oluşturmaktadır.
Lenfadenopati ortaya çıkışının dört farklı mekanizması vardır:
1. Noddaki lenfosit ve makrofajların sayıca artması (viral enfeksiyonlar)
2. Noddaki lokal enfeksiyona cevap olarak inflamatuar hücre infiltrasyonu (lenfadenit)
3. Neoplastik proliferasyon (primer (lenfoma), metastatik (rabdomyosarkom))
4. Metabolik yüklü makrofajların infiltrasyonu (Gaucher hastalığı) sonucu lenf nodları
büyüyebilir.   VAKALAR PEDİATRİK HEMATOLOG VE ONKOLOG İLE KONSÜLTE EDİLİR